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¿Cuántas veces ha mirado las acciones correctivas y pensó que tendrían poco o ningún impacto en la prevención de la recurrencia del problema? No fue una sola vez… y sigue ocurriendo.
¿La pregunta es porqué?

Sin embargo, la respuesta no es simple ni fácil.

¿Creemos que la(s) persona(s) que han creado estas acciones correctivas no están tratando de hacer lo mejor posible? No, yo no lo creo. Creo firmemente que casi todas las personas están tratando de hacer lo mejor posible. Entonces ¿dónde nos deja esto?

Creo que estamos atrapados en un sistema donde lo reactivo, soluciones rápidas, son el objetivo, la manera de lidiar con incidentes en el día a día. Si usted tuviera un incidente de tiempo de inactividad y usted fuera a devolver la energía con rapidez después de una interrupción, o hacer que la máquina esté de nuevo en funcionamiento después de un corto espacio de tiempo, entonces la reacción del grupo de gestión y de todos sus compañeros suele ser… “¡Bien hecho! ¡Buen trabajo!” Una palmadita en la espalda para aquellos que han realizado bien el trabajo. En otras palabras, dar el respeto y elogios a los que pueden arreglarlo rápidamente. Por el contrario a menudo hay poca recompensa o reconocimiento para horas de trabajo diligente en la búsqueda de acciones que van a resolver el problema de una vez por todas. Reforzamos las soluciones rápidas.

Ahora no se me malinterprete, porque la capacidad de hacer un arreglo rápido es y será siempre una habilidad valiosa, pero el verdadero reto es entender si hemos evitado que el problema ocurra de nuevo.

¿Qué sucede después que la corrección inicial se puso en marcha? ¿A dónde ir desde allí? En el modelo completamente reactivo, el modelo de lucha contra incendios, en donde el mantenimiento a rotura a menudo tiene prioridad sobre el mantenimiento planificado (lo que a su vez te prepara para la próxima ronda de fallas), siempre hay un fuego que atender, por lo que normalmente se tiende a saltar a ese fuego, al problema siguiente en la lista. “Ya he lidiado con aquel problema, ¿qué sigue?”

El Juego de la Culpa

De mis conversaciones con personas que asisten a los cursos que se presentan en Apollo Análisis de Causa Raíz, algo más se convierte en abiertamente claro. Todavía parece, en muchos niveles diferentes, que estamos jugando el “juego de culpas”. La cuestión de “quién” todavía parece ser de suma importancia para algunos, tal vez muchas personas. La pregunta que yo le formularía a esta gente es “¿saber quién lo hizo, evitaría que suceda otra vez?” Y a mi modo de ver, con mucho, la respuesta más común a esta pregunta será “No” (aunque hay excepciones). Entonces, ¿por qué sentimos que tenemos que centrarnos en el “quién”? Si el objetivo de hacer Análisis de Causa Raíz es para prevenir la recurrencia del problema, el reto no radica tanto en quien estaba involucrado, sino más bien en enfatizar, o enfocarse, en lo que usted puede hacer para evitar que suceda otra vez. Este enfoque conducirá a la recopilación de información más objetiva que es la esencia de la comprensión del problema en primer lugar.
El “quién” de la pregunta es bastante fácil de determinar, pero si eso es en lo que nos centramos, lo más probable es que limite una investigación a fondo, y nos conduzca de forma rápida y fácil hacia el camino de la culpa. Las sanciones se aplican o los puestos de trabajo se pierden, todo ello basado en el conocimiento de “quien” estaba en falta. Pero, ¿a dónde nos conducirá esto? ¿No nos llevará esto a la falta de presentación de informes de errores o fallas, ya que habrá consecuencias no deseadas por dichos informes? ¿No provocará esto un aumento del riesgo, ya que ahora habría una cultura de ocultar o encubrir los errores? Al hacer preguntas, ¿que es lo más probable que obtengamos? ¿La verdad?
Otra cosa a considerar es ¿la gente tiene la intención de causar daños, crear fallas, lesionarse o herir a otros? De nuevo la respuesta abrumadora sigue siendo “NO”. Que las personas suelen participar en numerosos incidentes y cometer errores, es al parecer la parte constante de la ecuación. Pero esa es la naturaleza de la bestia. Las personas son falibles, ellos cometen errores y no importa cuánto nos esforcemos para controlar este aspecto, el lado “error humano” de las causas, siempre está condenado al fracaso. Si nos atenemos a tratar de controlar a las personas, entonces nuestras soluciones no tendrán la certeza en sus resultados. Ir por este camino simplemente no es confiable.

Jerarquía de Control

Esto se refleja en el concepto de la “Jerarquía de Control”, donde las acciones correctivas se colocan dentro de la Jerarquía, ya sea como una forma de control de Eliminación, Sustitución, Ingeniería, Administración o EPP (Equipos de Protección Personal).
Los tres primeros de ellos se perciben como controles muy fuertes, o controles duros, con resultados prácticamente garantizados, confiables y consistentes. Ellos consumen sin embargo más tiempo y por lo general implican gastar dinero para conseguir los resultados deseados.
Los controles Administrativos o el uso de EPP como una forma de control, son percibidos como controles blandos. Son relativamente rápidos de implementar y no cuestan demasiado, sin embargo, si usted formulara la pregunta “¿van a evitar que suceda otra vez?”, casi universalmente la respuesta será “NO”!
Sin embargo, podrían satisfacer la necesidad de informar. Yo he “marcado la casilla” y he creado una percepción de haber hecho algo sobre el incidente.
Para llevar esto un paso más allá, estas “opciones blandas”, ahora son firmadas por la administración quiénes son plenamente conscientes de la “Jerarquía de Control”. Si seguimos tomando las opciones blandas sin embargo, no es de extrañar que todavía estemos “luchando contra el fuego”. Si no se cambian fundamentalmente o controlan las causas que crean el problema, el problema todavía tiene la capacidad de volver a ocurrir, independientemente del “quién”, la persona involucrada. Esta podría ser cualquiera.

Creando otro Procedimiento

¿Cuántas veces has escuchado o visto, como una respuesta a un problema… “crear otro procedimiento”? ¿Estaría usted seguro de que esto evitará que se repita el problema? Se podría decir que han tratado de controlar el problema. Por supuesto que puede demostrar que usted ha hecho algo. ¿Podría sin embargo, ser defendible en un tribunal de justicia, si alguien resultara herido posteriormente? Si usted espera que alguien recuerde cada uno de los procedimientos, de cada tarea individual, de las muchas tareas que necesitan realizarse diariamente, ¿es esto posible? ¡Y todos sabemos que es un control suave! De carácter administrativo. Lo mismo entienden los tribunales.

El Argumento sobre las Sanciones…

¿Quién aprende más de los errores que se cometen? ¿No es la persona o las personas involucradas? Esto fue puesto en perspectiva para mí por otro instructor de Apollo en una conferencia en Indianápolis en 2010. Él me dijo: “si alguien comete un error, por ejemplo, y el costo de ese error puede ser, digamos, USD 500.000, y usted está tan enojado por esto que, a continuación, despide a la persona que cometió el error (muy posible, incluso probable)… es como enviar a alguien a un curso de formación de 500.000 dólares y luego despedirlo al día siguiente”. ¿Tiene esto algún sentido?

Escrito por Jack Jager
Instructor y Facilitador Certificado Apollo de ARMS Reliability

La necesidad de establecer la secuencia de eventos durante una investigación de un incidente es bien aceptada. Es el proceso de crear orden del caos, el orden de los hechos tal como son entendidas por los participantes, observadores y directivos, al mismo tiempo y cada vez filtradas y destiladas por los conocimientos técnicos disponibles. A menudo hay una falta de información y más datos deben ser recogidos. El proceso está sumido en la incertidumbre sobre cómo y por qué “eso” pasó. La intención de crear una comprensión fundamental con el fin de prevenir una recurrencia es el objetivo final.

Una vez que los hechos de un incidente se han establecido, la secuencia por lo general muestra lo que sucedió desde el comienzo del evento, o la cadena de acontecimientos que conducen a las consecuencias negativas graves. Una cosa lleva a otra mientras las defensas se descomponen o son eludidas. La analogía de James Reason del queso suizo, es citada a menudo.

Así que uno empieza a entender por qué un evento ocurrió, pero no tanto la forma de prevenir su recurrencia. ¿Dónde uno rompe dicha cadena? ¿Cómo se elige?

Se requiere un análisis más profundo – la relación de la secuencia de eventos es evidentemente insuficiente.

Esto es por lo general cuando otros factores son identificados como los que han interrumpido los controles existentes, o de otra manera complicado, influidos o exacerbado los efectos a medida que el evento se desarrolló. La expresión universal de la investigación, “¿por qué?” A menudo se complementa con “¿Cómo ocurrió?” ¿Cómo se produjo el cambio? Esto invita a una explicación más forense que corta el evento en porciones más pequeñas, dejando al descubierto todos los matices y hasta el menor grado de cambio, que, después de todo, es lo que la investigación está intentando determinar. ¿Qué ha cambiado y por qué?

El punto de partida de la investigación no debe ser el supuesto inicio del evento, sino más bien el efecto en el extremo opuesto de la cadena, de lo contrario la aplicación aleatoria de la pregunta “¿por qué?”, crearía más confusión que claridad. El foco se iría cambiando de acuerdo a la predilección de los investigadores y sus informantes entre los grupos de interés. Partir de lo que menos queremos que suceda y trabajar hacia atrás tiene en cambio, mucho mas sentido.

Otra expresión que lleva a los investigadores a una comprensión integral de un problema relacionado con eventos es la vista “expandida” o “de despiece”. Me sentí muy bien informado de los mecanismos internos de las carreras y los autos clásicos en mis primeros años de adolescencia mediante el examen de este tipo de ilustración. Ellas tienen perfecto sentido. Estos dibujos son grano para el molino en el mundo de la ingeniería, pero poco apreciados en otros lugares.

Esta vista reconoce que todos los componentes tienen su propio lugar y la integridad de la explicación, el análisis, requiere que la ubicación exacta de cada componente (causa) sea identificada. Es una representación gráfica que muestra la relación precisa entre las causas. “Todo tiene su lugar y existe un lugar para todo”, recuerdo que mi abuela decía sabiamente.

Como la expresión implica, la representación lineal de la secuencia tiene que ser expandida. Cada ruta de causa tiene su propia serie de causas en un orden determinado. La secuencia de todo el evento se desintegra por el proceso de separación de cada componente o causa y luego se crea una secuencia distinta para cada uno, separado de los otros. El objetivo ya no es el “qué”, sino el “por qué”, que tiene su propia forma gráfica.

Este análisis no es en absoluto acerca de las listas y grupos dentro de las listas. Las listas sirven para limitar el interrogatorio y limitar el proceso de investigación a los caminos conocidos y familiares. Los prejuicios prevalecerían. Donald Rumsfeld, Secretario de Defensa de EE.UU. de antaño, fue ridiculizado por algunas frases célebres, pero su referencia a los “desconocidos desconocidos” fue incluida injustificadamente. “Usted no sabe lo que no sabe”, es un corolario del axioma de la filosofía clásica, “cuanto más sabes, más te das cuenta de lo que no sabes” (Sócrates a través de Platón). Es difícil estar en desacuerdo con cualquiera de dichas frases.

Lo que tenemos que ser capaces de estar de acuerdo es que el foco de una investigación debe cambiar desde el “qué” al “por qué” si vamos a exponer las causas. Sólo entonces podemos tener la esperanza de identificar todas las oportunidades de prevención. A medida que más causas identificamos, más oportunidades tenemos para la intervención a lo largo de las rutas de causa que conducen a un efecto no deseado.

La secuencia de eventos debe considerarse simplemente como la plataforma de lanzamiento de la investigación, en el entendido que la exposición de las causas sólo se producirá cuando la separación tiene lugar.

Ned Callahan

Análisis de Causa Raíz Apollo

Instructor Australia/Asia

Análisis de Causa Raíz es cualquier proceso estructurado utilizado para comprender las causas de los acontecimientos pasados con el fin de prevenir la recurrencia.

Esta premisa es la razón para el Análisis de Causa Raíz. En la superficie, parece ser un asunto sencillo, sin embargo, hay trampas y matices. Una de tales trampas que los investigadores y facilitadores de RCA deben enfrentar es lo que llamamos el síndrome de “el problema está resuelto”.

Las plantas podrían tener que enfrentarse con situaciones en las que un problema ha ocurrido y se implementó una solución. La solución particular puede o no haber sido elaborada utilizando el RCA. De cualquier manera, la solución se implementa y “el problema está resuelto”. Los implicados justifican su solución, porque el problema no se ha repetido, al menos no recientemente. El futuro inmediato es, por desgracia, a veces el foco de la gestión de la planta debido a las presiones, las metas de carrera y un sinnúmero de otras razones. La realización de un completo RCA puede ser un caso difícil de sostener, después de todo, “el problema está resuelto”. ¿Lo está?

He estado involucrado en casos en que el Tiempo Medio Entre Fallos (MTBF) de un problema es muy largo, es decir, 5 años o más. En particular con dos investigaciones en las que el incidente no había ocurrido en los últimos 5 años, y no iba a pasar de nuevo por otros 5 años. Las investigaciones fueron realizadas y las soluciones se plantearon e implementaron. Cuando se preguntó acerca de la efectividad de las soluciones, la evidencia que se dio fue que el incidente no había vuelto a aparecer. Por lo tanto la solución ha sido eficaz.

Esto puede parecer difícil de discutir. Sin embargo, mirando el tiempo medio entre fallos (MTBF) del incidente, que es largo, la efectividad de la solución no se conocerá hasta que el problema vuelva a aparecer en algún momento futuro.

Podemos ver que si una planta no es cuidadosa, podrían estar “resolviendo problemas” con un MTBF largo, y reclamando por el éxito. En realidad ellos no habrían suministrado ninguna solución efectiva. Esto apoya el caso para un completo y exhaustivo estudio RCA, basado en el principio de causa y efecto, que esté soportado por la evidencia, para garantizar que una solución eficaz sea implementada.

En uno de los casos que he estado involucrado, la solución era hacer un mantenimiento más frecuente, lo que garantiza que el problema fue identificado. Si bien esto podría funcionar para cualquier cosa que tuviera un MTBF superior a la frecuencia elegida, no iba a funcionar para algo que tuviera un MTBF inferior a la frecuencia elegida. Además, se podría incrementar el costo de mantenimiento de forma significativa. En este caso, más investigación y la adición de más causas al gráfico identificando algún daño externo no se había informado. Esto causó el problema. Si el daño no reportado ha sido solucionado, entonces una solución efectiva para este problema ha sido encontrada. Y se prevendría también otros incidentes que no hayan ocurrido aún. En este caso vemos que la solución inicial parece funcionar, pero después de un completo estudio RCA una solución totalmente efectiva se encontró

Otro incidente fue causado por un empleado que había vuelto recientemente al trabajo después de un largo período de licencia. Durante una situación de trabajo, el empleado siguió correctamente el procedimiento incorrecto que estaba publicado en una máquina. La solución fue sustituir el procedimiento incorrecto encontrado en la máquina. Si bien la sustitución del procedimiento era necesaria, su eficacia no se supo de inmediato. Después de un poco más de investigación se detectó que no había ningún proceso para remplazar los procedimientos modificados en la planta. Si esto se resuelve, entonces una solución efectiva podría ser identificada. La dirección de la planta estaría encantada – una investigación se llevó a cabo, una solución se puso en marcha, y el problema no ha vuelto a ocurrir.

Ambos ejemplos requieren estudios RCA, realizados utilizando principios válidos y evidencias para las causas. ¡Además usted no debe detenerse en la primera solución! Parar antes de tiempo es otro error común en RCA – pero eso es para otro artículo.

Mientras tanto, estar alerta de incidentes con MTBF’s largos y soluciones que no están basadas en un buen análisis o sobre causas inapropiadas.

Kevin Stewart

Muchos lectores reconocerán la frase emblemática. Me pareció apropiado para este artículo, ya que, si no se realiza el Análisis de Causa Raíz y se resuelven los problemas de raíz, “volverán una y otra vez”. ¿Cómo podemos evitar que se vuelvan a repetir los problemas? Al proporcionar soluciones eficaces que previenen que su problema ocurra. Estas soluciones se determinan a través del Análisis de Causa Raíz (RCA), un proceso que se aprende, asistiendo a un curso de formación. Read More →