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La necesidad de establecer la secuencia de eventos durante una investigación de un incidente es bien aceptada. Es el proceso de crear orden del caos, el orden de los hechos tal como son entendidas por los participantes, observadores y directivos, al mismo tiempo y cada vez filtradas y destiladas por los conocimientos técnicos disponibles. A menudo hay una falta de información y más datos deben ser recogidos. El proceso está sumido en la incertidumbre sobre cómo y por qué “eso” pasó. La intención de crear una comprensión fundamental con el fin de prevenir una recurrencia es el objetivo final.

Una vez que los hechos de un incidente se han establecido, la secuencia por lo general muestra lo que sucedió desde el comienzo del evento, o la cadena de acontecimientos que conducen a las consecuencias negativas graves. Una cosa lleva a otra mientras las defensas se descomponen o son eludidas. La analogía de James Reason del queso suizo, es citada a menudo.

Así que uno empieza a entender por qué un evento ocurrió, pero no tanto la forma de prevenir su recurrencia. ¿Dónde uno rompe dicha cadena? ¿Cómo se elige?

Se requiere un análisis más profundo – la relación de la secuencia de eventos es evidentemente insuficiente.

Esto es por lo general cuando otros factores son identificados como los que han interrumpido los controles existentes, o de otra manera complicado, influidos o exacerbado los efectos a medida que el evento se desarrolló. La expresión universal de la investigación, “¿por qué?” A menudo se complementa con “¿Cómo ocurrió?” ¿Cómo se produjo el cambio? Esto invita a una explicación más forense que corta el evento en porciones más pequeñas, dejando al descubierto todos los matices y hasta el menor grado de cambio, que, después de todo, es lo que la investigación está intentando determinar. ¿Qué ha cambiado y por qué?

El punto de partida de la investigación no debe ser el supuesto inicio del evento, sino más bien el efecto en el extremo opuesto de la cadena, de lo contrario la aplicación aleatoria de la pregunta “¿por qué?”, crearía más confusión que claridad. El foco se iría cambiando de acuerdo a la predilección de los investigadores y sus informantes entre los grupos de interés. Partir de lo que menos queremos que suceda y trabajar hacia atrás tiene en cambio, mucho mas sentido.

Otra expresión que lleva a los investigadores a una comprensión integral de un problema relacionado con eventos es la vista “expandida” o “de despiece”. Me sentí muy bien informado de los mecanismos internos de las carreras y los autos clásicos en mis primeros años de adolescencia mediante el examen de este tipo de ilustración. Ellas tienen perfecto sentido. Estos dibujos son grano para el molino en el mundo de la ingeniería, pero poco apreciados en otros lugares.

Esta vista reconoce que todos los componentes tienen su propio lugar y la integridad de la explicación, el análisis, requiere que la ubicación exacta de cada componente (causa) sea identificada. Es una representación gráfica que muestra la relación precisa entre las causas. “Todo tiene su lugar y existe un lugar para todo”, recuerdo que mi abuela decía sabiamente.

Como la expresión implica, la representación lineal de la secuencia tiene que ser expandida. Cada ruta de causa tiene su propia serie de causas en un orden determinado. La secuencia de todo el evento se desintegra por el proceso de separación de cada componente o causa y luego se crea una secuencia distinta para cada uno, separado de los otros. El objetivo ya no es el “qué”, sino el “por qué”, que tiene su propia forma gráfica.

Este análisis no es en absoluto acerca de las listas y grupos dentro de las listas. Las listas sirven para limitar el interrogatorio y limitar el proceso de investigación a los caminos conocidos y familiares. Los prejuicios prevalecerían. Donald Rumsfeld, Secretario de Defensa de EE.UU. de antaño, fue ridiculizado por algunas frases célebres, pero su referencia a los “desconocidos desconocidos” fue incluida injustificadamente. “Usted no sabe lo que no sabe”, es un corolario del axioma de la filosofía clásica, “cuanto más sabes, más te das cuenta de lo que no sabes” (Sócrates a través de Platón). Es difícil estar en desacuerdo con cualquiera de dichas frases.

Lo que tenemos que ser capaces de estar de acuerdo es que el foco de una investigación debe cambiar desde el “qué” al “por qué” si vamos a exponer las causas. Sólo entonces podemos tener la esperanza de identificar todas las oportunidades de prevención. A medida que más causas identificamos, más oportunidades tenemos para la intervención a lo largo de las rutas de causa que conducen a un efecto no deseado.

La secuencia de eventos debe considerarse simplemente como la plataforma de lanzamiento de la investigación, en el entendido que la exposición de las causas sólo se producirá cuando la separación tiene lugar.

Ned Callahan

Análisis de Causa Raíz Apollo

Instructor Australia/Asia