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“Que tan largo debe ser un ACR?”

Hacer esta pregunta es cómo preguntar, que tan larga debe ser una cuerda?

He escuchado del requerimiento de un gerente de planta, que ningún ACR debe sobrepasar 2 horas en su organización. Otro espera soluciones encontradas mediante discusión después de un día laboral (6-7 horas). No es extraño que se exija un reporte borrador dentro de 48 horas de iniciado un ACR.

Los siguientes tres consejos podrán ayudarlo a cumplir con plazos definidos y cuando se cuenta con expectativas de tiempo cortas. Una de las ventajas del método Análisis de Causa Raíz Apollo es que  es un proceso veloz pero requiere de un conductor eficaz para obtener los resultados deseados, es decir soluciones efectivas.

Consejo #1 USTED define el problema

Imagine que un ACR ha sido el resultado de un incidente no planeado o un evento que cae en alguna de las siguientes categorías: seguridad, medio ambiente, producción, calidad, falla de equipo o similares. Usted ha sido seleccionado como el facilitador por un supervisor/gerente que está dando respuesta al evento. Su supervisor/gerente puede que entienda el mecanismo gatillo y desee nombrar el problema a estudiar.

Por ejemplo, “laceración del brazo superior”, “derrame de armonía”, “demora en producción” puede ser la oferta que sea entregada al equipo y por ende el punto de inicio del análisis.  Comúnmente como facilitador, usted habrá recogido unos “detalles” del evento del grupo de primera respuesta, entrevistas, hojas de datos, fotografías, etc… De tal manera que  un buen primer paso es, redactar un borrador de la definición del problema, que refleje el significado del problema en términos de impacto o consecuencia. El equipo tiene entonces un punto de partida para el análisis, sin embargo no es extraño que la definición del problema cambie a medida que se obtengan más detalles.

Idealmente, usted ya habrá creado un archivo en RealityCharting™ y la tabla de Definición de Problema puede ser proyectada a una pantalla o al menos a la pared blanca donde usted realizara su diagrama con notas Post-It™. Los detalles de los integrantes de grupo ya deben estar poblados y pueden ser confirmados rápidamente. Usted podría desplegar el formato de reporte de incidente y enfocarse en la nota que dicta: Objetivo: Prevenir la recurrencia, no culpar a nadie.

El trabajo preparatorio podría salvarlo de al menos 20 minutos del tiempo  de los miembros del equipo y desplegar inmediatamente la dase de análisis.

Importante: Evite horas de trabajo extra y una posible pena guardando el archivo apenas termine este proceso y luego de una manera repetitiva. Mantenga alguna clase de control de versión para poder observar la evolución del diagrama durante los siguientes días si es necesario.

Si tiene acceso a varios recursos usted podrá desarrollar el diagrama en el software a medida que se está trabajando con notas en la pared. Un equipo pequeño puede que prefiera crear el diagrama directamente en el software haciendo uso de un medio de proyección.

Consejo #2 Dirija el Análisis

Es crítico que su iniciativa de preparar la definición del problema no sea considerada por miembros del equipo como una tarea inhabilitante. La etapa de análisis donde todo tiene una oportunidad de contribuir debe asegurar que todo el equipo se adueñe del problema.

Para reforzar esto, es aconsejable que cree una secuencia para dirigirse a cada miembro, típicamente de izquierda a derecha o vice-versa dependiendo de la disposición de las sillas. Esto establece el requerimiento de que una sola persona habla a la vez, segundo, que cada declaración sea documentada y por último que todos tengan oportunidades iguales para participar. Su señal y anotación de cada pieza de información proveerá de la disciplina necesaria para minimizar discusiones paralelas. Cuando tenga una seguidilla de personas usando “paso”, es porque el proceso ha extenuado su conocimiento inmediato de los eventos y es hora de empezar la creación del diagrama.

Vale la pena recordar al equipo que no todo ítem de información que ha sido documentado y ubicado en el área de parqueo, aparecerá en el formato original del diagrama o del todo. Esto es porque el proceso de recolección de información lanza una amplia red para capturar el mayor conocimiento posible de lo que paso, el cuándo y el  porqué, y no tiene un enfoque particular. Pero por que viene de personal con experiencia y conocimiento íntimo del proceso o el evento tiene algún valor. El valor real será determinado por el lugar que la información ocupe en la lógica de causa y efecto que inicio el problema y está conectado por la relaciones “causado por”.

Importante: El texto de causa debe ser escrito en LETRAS MAYUSCULAS. Esto lo hará mas fácil de leer y descifrar para el equipo durante el análisis y luego cuando se usen imágenes del diagrama en el futuro. De manera similar al usar mayúsculas en el software significara que la proyección del diagrama será más efectiva y al imprimir será mas clara.

Consejo #3 El “Como y  Si” de crear un RealityChart

Varios proponentes hacen uso del entendimiento del evento al capturar todas las causas acciones posibles. Esto puede obtenerse mediante un proceso de 5 por qué, por ejemplo, empezando del efecto primario.

Parada de Planta (Problema o Efecto Primario)

Por qué? Bomba de suministro paró

Por qué? Acople roto

Por qué? Rodamiento del motor trabado

Por qué? Pista de rodamiento colapsada

Porque? Fatiga

El método de ACR Apollo requiere el uso de la expresión “causado por?” para conectar las relaciones de causa y efecto. Entender que debe haber al menos una acción y una condición ayuda a descubrir las causas “ocultas” y especialmente las causas condicionales que no son evidentes desde un principio.

Para apoyar esta expresión y el “porque” esencial,  considere preguntar “cómo?”.  Esto puede ser empleado inicialmente por el miembro más imparcial de su equipo, quien ha estado involucrado significativamente por su falta de asociación con el problema. El entonces hará con total sinceridad preguntas “bobas”. Invariablemente estas preguntas generaran más causas o un arreglo más preciso de las causas existentes. Una pregunta tipo “Como sucede eso exactamente?” puede llevar al equipo a tomar pasos más pequeños. Esto también puede exponer diferencias entre “expertos” y la resolución de estas diferencias puede ser reveladora.

El facilitador debe estar consciente de la necesidad de retar suavemente el entendimiento del equipo a la vez que asegure la aplicación de suficiente rigor para generar la mejor representación de relaciones causales. Esto puede ser usado de una manera neutral mediante el uso de la preposición “Si”.

Dad que cada efecto requiere de al menos dos causas, usted podría dirigirse al equipo con el siguiente comentario: “Si uno existe y tres existe (2 condiciones), entonces con la adición de  cuatro (la acción) el efecto será siempre el ocho?”. Haciendo uso de esta técnica en cada elemento causal usted generará la claridad y certeza necesaria para entender las causas del problema. Si cada ecuación (elemento causal) en el diagrama es “real” y las causas mismas son “reales” (basadas en evidencia), el equipo estará bien preparado para considerar el tipo de controles que puede implementar para evitar la recurrencia del problema.

Entre más causas sean evidenciadas, más oportunidades tendrá el equipo de encontrar posibles soluciones.

Resumen

Para acelerar el proceso de ACR,

Paso 1 El facilitador recoge información del evento y puebla la definición del problema

Paso 2 El facilitador dirige la captura de información al arrojar una red extensa y sistemáticamente solicitar información de los participantes.

Paso 3 Usar la información obtenida para crear un diagrama en RealityChart con acciones basándose en lo que ocurrió y luego por otras causas como condiciones que inicialmente puedan estar ocultas. Use como y si  para ayudar a validar que las relaciones causales sean lógicas.

Con un diagrama completo el proceso de encontrar soluciones puede empezar.

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RCA Success

An incident has occurred, and a Root Cause Analysis (RCA) is needed to find an effective solution. How do you ensure that the RCA delivers the best results – that is to say arriving quickly and accurately at the cause or causes of the problem?
At the start of any analysis, there are a number of simple things you can do to boost the likelihood of a successful outcome. These tips are not rocket science; yet they are important to get right. Read More →